Hjärtstillestånd orsakades av feltolkat EKG
Det var i mitten av mars som den sedan tidigare hjärtsjuke mannen sökte läkarhjälp eftersom han känt sig alltmer trött och andfådd.
På sjukhuset konstaterades en ökad hjärtrytm och mannens medicindos ökades.
Innan mannen skickades hem två dagar senare togs ett EKG, som ska ha visat tydliga förändringar. Enligt socialstyrelsens bedömning borde medicindosen då återigen ha minskats, men avvikelsen uppmärksammades inte av den ansvarige läkaren.
"Att så inte skedde är anmärkningsvärt men kan möjligen förklaras av att en mer erfaren läkare inte var rondansvarig eller tillfrågad avseende EKG-tolkningen", skriver Socialstyrelsen.
Istället skickades mannen hem och drabbades samma kväll av hjärtstillestånd med defibrillering och ambulanstransport som följd.
Socialstyrelsen ålägger nu lasarettet att redovisa vilka vidtagna åtgärder för att liknande incidenter ska kunna undvikas i framtiden. Framför allt bör rutinerna för tolkning av EKG samt konsultation och rådfrågan ses över.