Gallstensoperation gick snett
Socialstyrelsen har beslutat att registrera händelsen i sin Riskdatabas. - Det är plågsamt när gallan går direkt ut i kroppen, säger chefsläkare Sven Lindgren vid Trelleborgs lasarett. Han anmälde händelsen till Socialstyrelsen i september förra året enligt Lex Maria, lagen som gör sjukvårdspersonal skyldig att själva anmäla komplikationer. Socialstyrelsens undersökning visar att lasarettets röntgenutrustning inte har fungerat optimalt, men man klandrar inte personalen eftersom de följt sina rutiner och lämnar anmälan utan ytterligare åtgärder. För att inte gallan ska läcka ut i kroppen vid denna typ av titthålskirurgiska operationer kläms gallblåsans utförsgång åt med metallclips. Av misstag hade metallclipsen även råkat klämma igen huvudgallgången, så att gallan inte kom ut alls. Detta upptäcktes inte vid den obligatoriska kontraströntgen eftersom den tekniska kvaliteten på röntgenutrustningen inte varit hundraprocentig. Kvinnan fick en gulaktig färg och felet observerades först vid en gallvägsröntgen några dagar senare. Metallclipsen flyttades vid en ny operation och kvinnan fick gå med ett galldräneringsrör på magen i tre månader efteråt. Hon har fortfarande känningar efter operationen i mars 2001 och får regelbundet lägga om såret på magen hos distriktssköterskan, berättar Sven Lindgren. De ansvariga på lasarettet har nu beslutat att köpa in ny, digital röntgenutrustning till operationsavdelningen. Dessutom ska de anställda fortbildas vad det gäller gallvägsröntgen under operationer.