Benbrott missades på grund av brister

TA rapporterade i september om Anne Malms 85-åriga mamma som råkat ut för en fallolycka på äldreboendet Täppan. Anne Malm kunde inte få klara besked om vad som hänt eller när och misstänkte att mamman kunde ha haft benbrottet i två veckor innan hon kördes till universitetssjukhuset MAS för undersökning. Undersökningen visade att mamman hade en fraktur på lårbenet.

Kommunens medicinskt ansvariga sjuksköterska Marie Bergholtz, anmälde händelsen enligt Lex Maria och har gjort en egen utredning av händelseförloppet. I denna pekar hon på brister i verksamheten. Bland annat kontaktade personalen som hittade kvinnan på golvet inte ansvarig sjuksköterska. En åtgärd som är en del i verksamhetens egna rutiner.

- Detta är välkända rutiner. Alla fall är fall, säger Marie Bergholtz.

Informationen om att kvinnan trillat spreds inte så att sjuksköterskan dagen efter kände till vad som hänt och därför kunde följa upp händelsen. Sjuksköterskan hade inte tagit del av kvinnans journal och besökte henne i ett rutinärende tillsammans med sjukgymnast och annan personal utan att fallolyckan diskuterades. Besöket dokumenteras inte av vare sig sjuksköterska eller sjukgymnast.

Tre dagar efter olyckan dokumenterade personalen att kvinnan har ett stort svullet blåmärke på benet: En sjukgymnast som var på rutinbesök undersökte och konstaterade att kvinnan hade svårt att gå och stå. Sjukgymnasten dokumenterade inte besöket förrän Marie Bergholtz inledde sin utredning av händelsen. Fyra dagar efter fallet kontaktade personalen ansvarig sjuksköterska eftersom kvinnans tillstånd försämrats. Trots det och trots att det dessutom var dagen innan helg valde sjuksköterskan att inte besöka kvinnan. Det upprättades heller ingen åtgärdsplan.

Fem dagar efter olyckan hade kvinnan mycket ont och svullnaden/blåmärket vid höften var större än tidigare. Sjuksköterskan kom på besök men ansåg att man, om inget nytt tillkom, skulle avvakta till ordinarie sköterska var i tjänst efter helgen. Senare på kvällen kontaktades tjänstgörande sjuksköterska eftersom kvinnan fått feber. Men man beslutade att avvakta eftersom kvinnan annars mådde bra. Marie Bergholtz skriver i sin utredning att personalen flera gånger under veckan påtalat att allt inte stod rätt till. Trots det kördes kvinnan inte till sjukhus när hennes situation försämrades.

Först en hel vecka efter fallet tog en sjuksköterska kontakt med läkare. Kvinnan kördes till MAS där man konstaterade att hon hade ett brott på lårbenet.

Marie Bergholtz utredning visar på brister i en del fall och tveksamt agerande i andra. Faktum är att kvinnan trots tydliga signaler inte kom till en ordentlig undersökning efter en förmodad fallolycka förrän efter en vecka.

- Många olyckliga omständigheter kan göra att saker blir fel, säger Marie Bergholtz.

Bristerna hon påtalar i utredningen har tagits upp internt för att förbättra verksamheten.

- Inom de områden jag tycker vi behöver förbättra har vi vidtagit åtgärder, säger Marie Bergholtz.

Socialstyrelsen ska nu utreda fallet vilket beräknas ta omkring sex månader.

Magnus Aspegren

0410-545 31

magnus.aspegren@trelleborgsallehanda.se