Åtgärder godkända efter att patient fick för mycket medicin
Det var i februari förra året som patienten, som led av en allvarlig neurologisk sjukdom, vårdades på Trelleborgs lasarett. Patienten drabbades av tilltagande kramper vilket gjorde att en läkare ordinerade kramplösande medicin. Men i journalen råkade läkaren förväxla enhet och skrev milliliter i stället för milligram vilket gjorde att patienten fick en mångdubbelt högre dos av medicinen.
Sjuksköterskan, som gav medicinen reagerade inte på den felaktiga dosen utan gav den enligt ordinationen. Följden blev att patienten blev medvetslös. Sjuksköterskan, som var relativt nyanställd, följde sedan inte de rutiner som finns på avdelningen utan hämtade bland annat motmedel på akutmottagningen i stället för att använda det som redan fanns på avdelningens akutvagn. Detta fördröjde förloppet men patienten ska inte ha ådragit sig några fysiska men av händelsen.
Läkaren som skrev den felaktiga doseringen menade att en orsak till misstaget var hög arbetsbelastning. Vid IVO:s inspektion bekräftade ansvariga att det tidvis varit hög arbetsbelastning för de underläkare som arbetar på avdelningen, men att man nu minskat antalet patienter som underläkarna ansvarar för. Man har dessutom beslutat att alla ordinationer av läkemedel i injektionsform alltid ska anges i milliliter.
Lasarettet har bland annat även genomfört en utbildning i läkemedelshantering och gått igenom rutiner och checklistor.
De inblandade sjuksköterskorna har fått en akututbildning och uppmanats att själva uppdatera sina kunskaper om akutvagnens innehåll.
IVO tycker att Trelleborgs lasarett har utrett händelsen tillräckligt och vidtagit de åtgärder som krävs för att kunna hålla en hög patientsäkerhet.