Åldring fick tiodubbel dos insulin

Misstaget hade sin upprinnelse i att en läkare gav ordination per telefon. Sjuksköterskan , som tog emot ordinationen skrev ned den i IE = internationella enheter. Annan medicin som kvinnan fick var skriven i E = enheter. När nattsköterskan skulle ge insulin läste hon ordinationen som 41 E, dvs tiodubbla dosen. Hon kände sig stressad och kunde inte hitta kvinnans journal för att kontrollera ordinationen utan gav 41 enheter insulin trots att hon kände sig tveksam. Dagen efter upptäckte hon sitt misstag och tog kontakt med jourhavande läkare. Den gamla kvinnan visade inga symtom på lågt blodsocker. Medicinskt ansvarig sjuksköterska har nu ändrat rutinerna så att alla ordinationer ska ske skriftligt och all personal ska veta var journalerna finns. Socialstyrelsen kritiserar ändå de två sjuksköterskorna, den ena för att ha skrivit ordinationer på olika sätt i läkemedelslistan, den andra för att ha gett dosen trots sin tveksamhet. Kommunen får kritik för bristande patientsäkerhet i och med att personalen inte visste var journalerna förvarades.