– Det var två vikarier som tjänstgjorde den dagen. Men även en ordinarie personal som jobbat här länge och fortfarande gör det, säger enhetschefen Nadja Nyman, som anmälde händelsen.
Olyckan sker morgonen den 23 december, då en boende faller från toalettstolen ner på golvet. Två vikarier flyttar den boende från golvet till en rullstol med hjälp av lift. Sen försöker de ringa efter sjuksköterskan. De får inget svar. Fyra timmar passerar. Slutligen visar det sig att de slagit fel nummer.
– Vi har nyligen bytt system för de interna telefonerna vi använder oss av. Det är i informationen kring dem som det blivit fel, säger Nadja Nyman.
Sjuksköterskan befann sig hela tiden på sitt kontor som ligger en våning ner.
– Den mänskliga faktorn brister ibland och här har det brustit, säger Nadja Nyman.
Den ordinarie personalen träffade sjuksköterskan två gånger under förmiddagen, men sa ingenting om det som hänt. Först fyra timmar senare kontaktades sjuksköterskan, då en annan person ur den ordinarie personalen uppmärksammat att den boenden inte ser ut att må bra.
En utredning har tillsatts och på Tappershus har man sett över telefonrutinerna.
– Jag tar händelsen på yttersta allvar. Det här är mitt sätt att kvalitetssäkra verksamheten, säger Nadja Nyman.